La convention nationale entre l’assurance maladie et les PSAD améliorent les conditions d’exercice et les règles de bonne conduite, tout en modernisant et sécurisant la facturation. Petit résumé.
Les partenaires et les bénéficiaires conventionnels
La convention nationale entre l’assurance maladie obligatoire et les prestataires de santé à domicile (PSAD) est publiée au Journal officiel du 3 juin 2016. Elle remplace la précédente convention de 2002. Outre l’assurance maladie, elle est signée par trois syndicats de prestataires : le syndicat national des prestataires de santé à domicile, le syndicat national des associations d’assistance à domicile et l’Union nationale des prestataires de dispositifs médicaux.
Le prestataire de santé à domicile fournit des produits et des prestations qu’il facture aux organismes d’assurance maladie obligatoire. Leurs interventions concernent les dispositifs médicaux, les produits et les services délivrés lors de maladies invalidantes, de dépendance liée à l’âge ou de handicap. La majorité des produits, services et dispositifs est prescrite médicalement et remboursable sur la base du tarif de responsabilité s’ils figurent sur la liste des produits et prestations (LPP).
Les bénéficiaires sont les assurés des régimes d’assurance maladie obligatoire, de la couverture maladie universelle (CMU) et des régimes des accidents du travail et des maladies professionnelles.
La convention : aspects médicotechniques
La convention organise les relations de la Sécurité sociale avec les PSAD. Établies sur le respect des textes légaux, réglementaires et conventionnels, elles organisent les conditions d’exercice du métier et les règles de bonnes pratiques professionnelles.
La convention fixe les conditions d’administration des prestations. Notamment les relations avec l’assuré qui choisit librement son prestataire. La vente des produits se fait obligatoirement par contact direct.
Le prestataire s’engage à se conformer aux prescriptions médicales. Si nécessaire, il assure une coordination avec le prescripteur ou tout autre professionnel de santé chargé du patient.
Le prestataire doit adopter un comportement éthique en bannissant tous les moyens incitatifs à la prescription. Il adopte les bonnes règles en respectant la dignité, l’intimité et les choix du patient et de sa famille. De plus, il est tenu au secret professionnel.
Le prestataire doit disposer de locaux accessibles et conformes aux normes. Le personnel d’accueil doit être formé. En toute transparence, il doit informer l’assuré des conditions de la prise en charge et de son coût total. En lui notifiant le montant remboursable par l’assurance maladie et son reste à charge. Il lui fournit un devis si nécessaire.
La convention : aspects économiques
La convention donne obligation aux professionnels de s’engager dans la maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie sur des thèmes fixés selon les évolutions. Il s’agit de préserver l’équilibre entre la qualité et le montant remboursable des soins.
Le prestataire favorise l’accès au soin en mettant en place la dispense d’avance des frais pour tous les assurés, quel que soit le montant de la facturation. Certains produits et prestations remboursables ne peuvent donner lieu à des dépassements de prix, notamment dans le cadre de la CMU.
La convention modernise et simplifie les échanges entre les organismes d’assurance maladie et les prestataires. Elle définit les principes et les conditions de la dématérialisation des circuits de facturation dans le cadre des dispositifs SESAM-Vitale et SCOR. Notamment l’adaptation de l’équipement informatique des prestataires et des caisses de l’assurance maladie. Celui-ci permettra une télétransmission sécurisée des feuilles de soins électroniques et de copie d’ordonnances numérisées.